Italienische Ärzte müssen aufgrund der hohen Anzahl an Corona-Infizierten darüber entscheiden, welche Patienten behandelt werden und welche nicht - und damit über Leben und Tod. Die Entscheidung erfolgt nach dem sogenannten Triage-Prinzip. Das steckt dahinter.

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Die hohe Anzahl an Corona-Infizierten und schwer erkrankten Patienten in Italien zwingt das dortige Gesundheitssystem in die Knie. Die Kapazitäten an Betten in den Intensivstationen sowie die Anzahl an Beatmungsgeräten reichen bei Weitem nicht aus, alle Patienten intensiv-medizinisch zu versorgen.

Nun müssen italienische Ärzte darüber entscheiden, welche Patienten behandelt werden und welche nicht. Die Entscheidung erfolgt nach dem sogenannten Triage-Prinzip, das als Synonym für "Einstufung" steht. Sollten die Krankheitsfälle auch in Deutschland weiterhin rasant steigen, könnte Triage auch an deutschen Kliniken tägliche Praxis werden.

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Triage - Priorisierung medizinischer Hilfeleistung

Der Begriff Triage stammt aus dem Französischen, "trier" bedeutet übersetzt "sortieren" oder "aussuchen", "Triage" ist also ein Synonym für "Einstufung". Davon abgeleitet bezeichnet Triage ein Verfahren zur "Priorisierung medizinischer Hilfeleistung" in Fällen von hohem Patientenaufkommen und unzureichend medizinischem Personal oder medizinischer Geräte.

Im Falle von Corona bedeutet dies: Hat man zwei Patienten, aber nur einen freien Platz auf der Intensivstation oder nur ein Beatmungsgerät, wird ein ansonsten gesunder jüngerer Patient einem älteren Patienten mit Vorerkrankung vorgezogen, da dieser langfristig die bessere Prognose hat.

Was aber, wenn die Abgrenzung nicht so eindeutig ist und zum Beispiel der jüngere Patient Vorerkrankungen hat und der ältere Patient ansonsten gesund war? Wo genau sind die Grenzen zu ziehen?

Historische Entwicklung von Triage

Der Begriff stammt ursprünglich aus der Militärmedizin. Im Krieg gab es häufig die Situation, dass es eine Vielzahl an Verletzten gab, die medizinischen Kapazitäten in Form von Ärzten, Medikamenten, chirurgischen Möglichkeiten oder Transportmöglichkeiten jedoch nicht ausreichten. Deshalb versuchten die Ärzte einzuschätzen, wie hoch die Überlebenschance eines Verletzten war und behandelten zunächst diejenigen, deren Überlebenschance am größten war.

In der Militärmedizin gibt es Triage bereits seit über 200 Jahren. Die Übertragung in den zivilen Bereich erfolgte erst in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts. Vor Corona fand Triage vor allem in Notaufnahmen, bei Massenunfällen, Naturkatastrophen oder Terroranschlägen Anwendung.

In einer Notaufnahme ist das Patientenaufkommen nur schwer planbar; da aber immer häufiger auch leicht erkrankte Patienten die Notaufnahmen der Krankenhäuser stürmen, hat sich das Triage-System als sinnvoll erwiesen, um die medizinische Betreuung von Schwerstkranken oder -verletzten sicherzustellen. "Fünfstufige Triage-Instrumente gelten in der klinischen Notfallmedizin weltweit als Goldstandard", so das Ärzteblatt zum Thema Triage in der Notfallmedizin.

Triage in Corona-Zeiten

Traurige Realität ist die Triage mittlerweile in Italien, wo Ärzte die schwer erkrankten Corona-Patienten "sortieren" müssen, da es hier eine extrem hohe Anzahl an Viruserkrankten gibt, aber keine ausreichenden Plätze auf den Intensivstationen der Krankenhäuser, ganz zu schweigen von entsprechenden Beatmungsgeräten. So sind die Ärzte gezwungen, darüber zu entscheiden, wer eine intensiv-medizinische Behandlung erhält und wer nicht.

Während in einer Notaufnahme oder bei Massenunfällen nach Schwere der Verletzung entschieden wird und leichter verletzte Patienten gute Chancen haben, zu überleben, selbst wenn sie erst später versorgt werden, so kann es bei nicht behandelten Corona-Patienten den Tod bedeuten.

Entscheidungskriterien für eine Behandlung

Allerdings gibt es keine einheitlichen Richtlinien mit weltweiter Gültigkeit, sondern verschiedene Systeme. In der deutschen Notfallaufnahme ist das Manchester Triage System (MTS) Standard: Die Behandlungsreihenfolge wird mit Farben festgelegt: Rot für absolute Lebensgefahr, Orange für dringenden Arztbedarf und Gelb bzw. Grün bis Blau für nicht dringenden Arztkontakt.

Das ist in den bisher gängigen Situationen wie Notfallaufnahme, Massenunfall, Naturkatastrophe oder Terroranschlag praktikabel und sinnvoll. Nicht geregelt ist jedoch die Situation, die nunmehr droht: Welchem Patient stellt ein Arzt ein Beatmungsgerät zur Verfügung, wenn nicht ausreichend Geräte für alle Patienten vorhanden sind?

Die Situation in Italien

Die ohnehin physisch und psychisch überlasteten Ärzte in Italien müssen nun bewerten, wessen Überlebenschance größer ist; nur dieser Patient bekommt einen Platz auf der Intensivstation. Man mag sich nicht vorstellen, vor welchen ethischen Problemen die Ärzte stehen. Angetreten, um Menschen zu helfen uns sie zu retten, werden sie in der momentanen Situation zu Herr über Leben und Tod.

Um die Ärzte in dieser Situation etwas zu entlasten und ihnen ein Hilfsmittel an die Hand zu geben, legte die "Italienische Gesellschaft für Anästhesie, Schmerzlinderung, Reanimation und Intensivtherapie" (kurz: SIAARTI) am 7. März 2020 fest, dass bei der Verteilung der Plätze auf den Intensivstationen diejenigen Patienten, die eine höhere Lebenserwartung haben, zu bevorzugen seien.

Das ethische Dilemma

Nach welchen Faktoren werden Entscheidungen getroffen? Schwere der Erkrankung, Begleiterkrankungen, Alter des Patienten, Anzahl von möglicherweise geretteten Lebensjahren?

Damit stellt sich die Frage nach der Wertigkeit des Lebens: Ist ein längeres Leben wertvoller als ein kürzeres? Haben jüngere Menschen einen größeren Anspruch auf Hilfe als ältere Menschen? Haben ansonsten gesunde Menschen ein höheres Recht auf maximale medizinische Betreuung als kranke und geschwächte Menschen?

Gibt es Altersgrenzen, und wenn ja: Wird ein 79-Jähriger noch behandelt, während dem 80-Jährigen der Zugang zur intensivmedizinischen Versorgung versperrt wird? Wird ein älterer Patient ohne gesundheitliche Beeinträchtigung einer jungen Mutter mit Vorerkrankung vorgezogen?

Was ist mit der Gleichheit und der Gleichberechtigung der Menschen? Und was macht es mit Ärzten, die solche Entscheidungen treffen müssen?

Auch in Deutschland mittlerweile Entscheidungshilfe-Katalog

In Deutschland verabschiedeten nunmehr am 25. März sieben medizinische Fachgesellschaften einen elfseitigen Katalog mit dem Titel "Entscheidungen über die Zuteilung von Ressourcen in der Notfall- und Intensivmedizin im Kontext der Covid-19-Pandemie", der den Ärzten einen Leitfaden bei "Konflikten bei Entscheidungen über intensivmedizinische Behandlungen" geben soll.

Demnach soll sich "die Priorisierung von Patienten am Kriterium der klinischen Erfolgsaussicht orientieren." Es gilt das "Mehraugen-Prinzip", das heißt, nach Möglichkeit soll eine Entscheidung von zwei intensivmedizinisch erfahrenen Ärzten, einem Vertreter der Pflegenden und ggf. weiteren Fachleuten getroffen werden.

Anm.d.Red.: Seit dem 25. März 2020 gibt es auch in Deutschland eine Leitlinie zur Triage. Wir haben diesen Hinweis ergänzt.

Verwendete Quellen:

  • Arzteblatt.de: Triage in der Notaufnahme
  • Westdeutsche Zeitung: Triage - das Dilemma der Ärzte im äußersten Notfall
  • Der Tagesspiegel: Der Moment, wenn Corona-Ärzteüber den Tod entscheiden
  • Focus: Wie im Krieg: Nur Viruskranke mit guten Chancen dürfen auf die Intensivstation

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